[SCU분당] 특강 신청서

1. 신청하시는 날짜 및 특강명

2. ** [참가자서약] 온라인 교육 참여를 위해 아래의 참가자 서약에 "모두" 동의체크바랍니다(4항목 체크 필수) * *

□ 교육진행시 음성녹음이나 화상 녹화하지 않으며, 화면을 캡쳐하지 않겠습니다

□ 제공된 자료를 재가공하지 않으며, 관련된 내용을 외부에 발설하지 않겠습니다.

□ 교육에 참여를 위해 개인정보(이름, 생년월일, 연락처, 등)의 수집 및 이용목적에 동의합니다.

□ 교육참여 기록은 교육종료 후 3년까지(2024.06) 요청가능함에 동의합니다.

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3. 신청자 정보
성명
연령	□ 20대 □ 30대 □ 40대 □ 50대 □ 60대 이상
성별	□ 남자	□ 여자	□기타:
소속	□ 학부 재학 □학부졸업 □대학원 재학 □대학원 졸업 □ 기타( )
본교 자원봉사 및 수련	□마음치유콜 □상담수련(지역: ) □임상수련(지역: )
E-Mail 주소
핸드폰 번호
최종학력
전공

4. 특강비 입금 일

5. 강의에 대한 질문 / 기대와 목적: 해당 강의에 대한 질문이나 기대와 목적을 기재해주시면, 강사님께 전달해드리도록 하겠습니다.

서울사이버대학교 심리상담센터(분당)